東央部第２圏域
成２８ 度活動計画
函館市地域包括支援センター た
高齢者あんしん相談窓口
．圏域の特徴と課題 ・・・ p.1
．現状分析と活動計画
＜介護予防事業＞
．高齢者の生 いと健康づくり推進事業 ・・・ p. ～p.
＜包括的支援事業＞
．総合相談支援業務 ・・・ p. ～p.
．権利擁護業務 ・・・ p. ～p.
．包括的・ 的ケアマネジメント支援業務 ・・・ p.11
．介護予防ケアマネジメント業務 ・・・ p.12
．地域ケア会議推進事業 ・・・ p. ～p.
＜任意事業＞
．家族介護支援事業 ・・・ p.15
．住宅改修支援事業 ・・・ p.16
― 目 次 ―
圏 域 特 徴 課 題 東央部
．人口 推移 齢構成 人 H . 末 ．世帯構成 H . 末
H24.3 H25.3 H26.3 H27.3 H28.3
割合 ％ 全市 ％ 世帯数 件 割合 ％ 全市 ％少人口 2,686 2,510 2,428 2,347 2,264 8.9% 10.3% 高齢者単身世帯 3,235 24.3% 22.6%
生産 齢人口 16,310 15,678 15,081 14,408 13,769 54.1% 57.3% 高齢者複数世帯 2,016 15.1% 12.1%
高齢人口 8,368 8,634 8,882 9,195 9,437 37.1% 32.5% そ 他 8,071 60.6% 65.3%
再掲 ～ 歳 4,210 4,382 4,581 4,850 4,991 19.6% 16.4%
再掲 歳以 4,158 4,252 4,301 4,345 4,446 17.5% 16.1%
．要支援認定 状況 H . 末
H27.3 H28.3
全市要支援認定者 人 726 734 7,219
要支援認定率 ％ 7.9% 7.8% 8.3%
給付実績 人
給付率 ％
． 護保険サービス事業所数 ．圏域 課題
H . 末 当圏域 大 く分け 特徴 あ 根崎 石崎 海岸沿い 地域 山間
7 や高 置 漁業や農業 携わ こ 多い地域 湯川 や西旭岡 あ 巨大 団地
1 群 圏域内 点在 函館市 ベッドタウン 開発さ た当時 新興 宅地 こ を内包
地域 生産人口 高齢化 進行 後 支援者数 増加 懸念さ 地域
居宅 護支援事業所
小規模多機能型居宅 護
7.8%
13.6% 8.3%
14.2%
0.0% 5.0% 10.0% 15.0%
要支援認定率 要 護認定率 圏域 全市 均
護予防事業
．高齢者 生 い 健康 く 推進事業
根拠法 旧 護保険法 条 第 項第 号
目 的 健康 く 関 活動 体験や知識 及 通 ，地域 高齢者 護予防 意識 高 ，自立 た生活 社会参加 促進 図 目的
事項 健康 く 教室 終了 ，地域 高齢者 護予防 関 活動 う支援
目 標 具体策 評価指標
＜課題＞ ＜計 数値＞ 象者 開催回数 新規
身近 運動や社会参加 活動 開催回数 会場 自力 通え 歳 高齢者 自主 プ支援
場 少 い 新規教室 昨 会役員 要望 いた 回数
近隣 士 交流 機会 少 く 高齢者 回× 会 会 実施予定 会 ふ 等 取 組 い 参加者数 実 延 孤立化 増加 可能性 あ 教室 定期的 運動 交流 機会や 育成 参加者 主観的健康観 長く自立 た生活 送 う 回× 会 運動方法 伝達 た 教室 実施 変化
筋力 予防 疾病予防等健康維持 自主活動支援 男性参加者 取 込 た 御夫婦 参加等 活動 状況 た 知識や 策 必要 あ 不定期 会 呼び 行う
交流や運動等活動 場 会役員 中心 教室 運営 来 降
い .運動方法や健康 関 教室 繋 た 地 作 意識
知識 生活習慣病 開催場所：百 会館
＜背 ＞ 認知症等 深 具体的 内容
全 比 高齢人口 割合 高齢者単 毎回運動実践 取 入 意欲 維持向 身世帯 高齢者 世帯 多い .筋力 転倒 骨折 促進 運動 ，自宅 簡易 取
護原因疾患 あ 高血圧 高脂血症 関節疾患予防 運 入 ，運動 習慣化 促進 膝痛 策 ニュ 糖尿病 保有者 多い 特 糖尿 動 習慣化 必要性 体操等
病 有所見 他圏域 比 多い 理解 実践 セン 職種等 担当分 関 講 実施 後 認知症高齢者 増加 予測さ .社会参加 機会 生活習慣病予防 認知症予防 関 講 等実施
地域 交流 深 ョン 取 入 楽 取 組
基本 ッ ト 認知症 う 項目 顔見 プ 作成
当者 割 占 知 増え 等 減塩食等試食 行い 適正 や塩分 等
日常的 交流 場 集 機会 少 .健康や体力 維持 向 学習機会 設定
い 体力測定 行い 個々 具体的 目標 明確化
街地 い 地域 あ た .相談窓口や社会資源 効果 実感 促進
交通 便 悪く 外出 くい環境 あ い 把握 必要 自主活動支援 い
時相談 参加者 積極性や個々 意欲向 う
.教室 活動 参加者 参加者 士 意見等反映 展開
護予防 参加者 役割 担う う意図的 関わ 活動や社会的交流 行い 担い手 育成 図
会役員等担い手 教室 運営 う 随時課 題 共有 提案 行う
参加 望 い高齢者 情報提供，参加勧奨 事業内容
現状分析 課題 そ 背
成 ８ 活動計
健康 く 教室 新規 自主
．高齢者 生 い 健康 く 推進事業
目 標 具体策 評価指標
＜課題＞ 広報紙 記事掲載 広報紙 護予防 関 記事 掲載 広報紙 パンフ ット
健康や認知症等疾患 い 知識 得 回数 広報紙 掲載 護予防 い 配 回数 象者
機会 少 い 回 情報 発信 出前講 ，講師派遣回数
若い世 高齢者 交流 機会 少 く 出前講 開催及び講師派遣 象者
会 高齢化等 地域力 .広報や出前講 通 出前講 実施 ニュ 仮 称 反映 相談窓口や社会資 護予防 い
長く自立 た生活 送 う 源 護予防や疾患 教室等事業時や訪問先 会 民生委員 パン 筋力 予防 疾病予防等健康維持 関心 持ち 知 フ ット配
た 知識や 策 必要 あ 識 深 ※ 民 意見 反映させ 具体的 内容決定
＜背 ＞
全 比 高齢人口 割合 高齢者単 身世帯 高齢者 世帯 多い
街地 い 地域 あ た 交通 便 悪く 外出 くい環境 あ
生産 齢人口 減少 民
護予防 関 広報 啓発活動
事業内容
現状分析 課題 そ 背
成 ８ 活動計
包括的支援事業
．総合相談支援業務
根拠法 護保険法 条 第 項第 号
目 的 地域 高齢者 慣 地域 心 そ 人 い生活を いく う， う 支援 必要 を把握 ， 地域 適 保健 医療 福祉サ ビス，機関 制 利用 支援を行う を目的
重点事項 支援 必要 高齢者を早期発見 ，適 支援を行う ，気 高齢者 気付く視点や地域包括支援センタ 役割 い 及啓発を行い，地域包括支援ネットワ 構築を強化
事業目標 具体策 評価指標
＜課題＞ .各種事業 民参加型 各種事業を通 ネットワ 推進 ネットワ 構築数
函館市内 地域包括 アシステム構築 を通 相談 や い環 総合相談 見 ネットワ 健康 く 教室 ネットワ 構築機関 を推進 既存 ネットワ 境作 を行う 民参加 出前講 や地域 ア会議等 活動
強化 新 取 組 を模索 必要 .各団体 懇談会を 個別 ス対応を通 意見交換等
あ 市内全域 地域 各団体 懇談会 実施
包括 アシステム構築 包括 函館市高齢福祉課合
＜背 ＞ を推進 各種職能団体
センタ 取 組 各種事業 地域 .具体的 協力体制を検 法テ ス
アシステム構築 足 討 地域福祉 向上 函館市民生児童委員連合会 変化 各種制 中 専門職 担う を目指 函館市 会連合会
役割 変化 関係機関 警察関係
断的 密接 関わ を持 必要 あ そ 他団体
地域 関係者 協力 や い体制を目指 東央部合
積極的 運営推進会議を活用 急性期病院 連携 推進
必要 あ 法人内 中央病院 五稜郭病院 勉強会や懇
圏域内 医療機関 少 い 多く 談 実施
民 圏域外 病院を利用 い 認知症疾患医療センタ 連携推進
医療機関 ネットワ 構築を推進 近隣 渡辺病院 富田病院 情報交換 懇談 要支援者 早期発見 早期対応を目 東央部第 圏域
指 必要 あ 各交番 医療機関 郵便局等へ 広報 情報交換
運営推進会議を通 ネットワ 構築 推進 そ 他取 組 検討
事業内容
現状 析 課題 そ 背
成 ８ 活動計
地域包括支援 ネットワ 構築
．総合相談支援業務
事業目標 具体策 評価指標
＜課題＞ ＜計 数値＞ 地域支援事業を通 実態把握を行 う 利用者基本情報作成数
センタ 来所相談 事 困 利用者基本情報作成数 総合相談支援業務 出来 センタ 職員 計 数値 対 孤立 い 高齢者世帯 把握 必要 件 訪問 必要時 事業所 行 を基本 達成率
後 備え元気 高齢者 実態把握 利擁護 アマネ支援 支援困 ス 各種モ 利用者基本情報作成 必要 .地域支援事業 行 ニタ ン 等 行 実態把握 い 地域支 内訳 地域支援事業 課題を抱え い 自 助 を求 事 実態把握を確実 提出 援専任職員 提出 確認を行う 計 数値 対
出来 い高齢者や家族 い く 訪問時 居家族等元気 高齢者へ 実態把を 達成率
課題 何 問題行動や近隣ト .見 ネットワ 実施 実態把握率
等 明 事 あ 実態把握体制を整え センタ 職員 人 人 上記意識付 出来 う
実態把握計 数値 対 達成率 適宜地域支援専任職員 発信
い 見 ネットワ 事業 実施体制 整備
民生委員 面談実施 関係構築
＜背 ＞ 余裕を持 数 設定，全職員 実施
高齢者単身 高齢者複数世帯 6割 職員 人あ 担当件数 削減 上湯川 外
前期高齢者 後期高齢者 多い ， 職種 実施
団地 近隣関係 希薄 あ 玄関先 断 場合 センタ パン ット
漁村部 近隣 繋 密 あ や広報紙 刺 配付を行い センタ 役割
親類関係 多い 周知を行う
山間部 隣 家 距 い
比較的近隣 繋 あ 移動手段 限 い
近隣 精神科病院 箇所あ 精神疾 患や精神疾患疑い 高齢者や家族 多 い
見 ネットワ い 職員 人あ 担当件数 多く，担当職員数 限
い ，元気 高齢者 玄関 先 断 多い ，時間経過後 相談 至 ス 増え い
実態把握
事業内容
現状 析 課題 そ 背
成 ８ 活動計
．総合相談支援業務
事業目標 具体策 評価指標
＜課題＞ . う 支援 必要 支援 入 口 総合相談を適 実施 相談対応件数 実 延 高齢者 しく 家族 精 疾患を抱え を把握し適 支援 電話 来所 訪問等 相談受付を実施 相談形態内訳
課題 重層化し い あ 資源 繋 事務員 他 営業日午前 午後 相談受付職員 相談者 続柄内訳
近隣 助 限界 相談 至 配置を行 う 相談内容内訳
あ 相談受付票を活用し 正確 相談内容把握や 緊急
近隣 親類親戚関係 悪化 家族 を意識
関係 複雑 あ 関係機関 高齢福祉課 介護保険事業所 医療機
複雑 相談内容 対応 た 相談受 関 司法関係等 連携し適 調整を行 う 付体制 整備や職員 キ アップや 日営業 土曜日営業を活 し相談者 若 化や
連携 必要 就労等 家族形態 変化 柔軟 対応
相談受付体制を強化
＜背景＞ 毎日打ち合わ 検討 対応 振 返 情
高齢者単身 高齢者複数世帯 割 報交換 を行 う
前期高齢者 後期高齢者 多い 会や民生委員 個別 対応 地域 ア会 団地 近隣関係 希薄 あ 議 広報紙配 等 顔 見え 関係を構築 漁村部 近隣 繋 密 親
類関係 多い
山間部 隣 家 距
い 比較的近隣 繋 あ 近隣 精 科病院 箇所あ 精 疾
患や精 疾患疑い 高齢者や家族 多 い
移動手段 限 い
会 民生委員活動 活発 あ 職員 経験 数 浅い
＜課題＞ .圏域 アマネ 圏域内居宅介護支援事業所へアン ト実施 利用調整件数
特定 アマネ 利用調整相 へ 保健福祉サ ビ アン ト アマネ 各種保健福祉サ ビ ニタ ン 実施数 率
談 い 等 周知を行い必要 を 程 理解し い 確認 アマネ へ
アマネ 概要 支援 高齢者へ 気付 視 アン ト 結果を元 居宅介護支援事業所 ア アン ト結果 必要 利用者へ繋 い い可能性 を持 出来 マネ 向 サ ビ 説明を実施 説明会 実施回数
あ 居宅介護支援事業所(個別 個人 説明会
包括支援センタ 説明会
＜背景＞ アマネ 個別 相談対応
圏域内居宅 箇所 内 箇所 人 箇 所 人 残 箇所 人 人 あ 小規模 居宅介護支援事業所 多い 小規模 居宅介護支援事業所 多く組
織内 情報交換 しい
成 ８ 活動計
総合相談
保健福祉サ ビ 等 利用調整
事業内容
現状 析 課題 そ 背景
．総合相談支援業務
事業目標 具体策 評価指標
＜課題＞ 発行回数 センタ パンフ ットを作成 配付 広報紙発行回数
幅広い世代へ 周知 周知方法 回 役割 担当地域 職員写真 連絡先 所在地 営業 出前講 や講師派遣
多様化 必要 あ 日時 出前講 等 い 掲載し 相談者 安心 回数 対象者
.函館 地域包括支援 し 相談出来 う 広報紙を配 した機関
＜背景＞ センタ た 周 個別訪問や出前講 等 活用
会 会数 多い 知を行 い 相談受付 広報紙 作成 配付
高齢者単身世帯や高齢者夫婦世帯 多 数 増え 名称等変更 周知 た 名称 担当地域 役割
く 家族 遠方 い 事 多い 職員体制を掲載
相談者 齢化 代後半～ 代 し 会長 しく 会役員 配 し 回覧を依頼 い
を見 相談 増え い 民生児童委員協議会定例会 配付
各関係機関 高齢福祉課 湯川支所 銭亀沢支 所 地域密着型サ ビ 事業所 駐在所 へ 配 付 び設置依頼 居宅介護支援事業所 施設 居宅サ ビ 事業所へ 送付
配付 設置場所 拡大 検討
出前講 実施 ニュ 仮名称を 作成し 会 民 生委員へ配
パンフ ット 広報紙を 掲載し た い 情報を発信
気 高齢者 気付く視 い 広報紙 掲 載し 地域 民 支援 必要 高齢者を早期発見 出来 う
民等 対 広報 啓発活動
事業内容
現状 析 課題 そ 背景
成 ８ 活動計
包括的支援事業
．権利擁護業務
根拠法 介護保険法 条 第 項第 号
目 的 地域 住民や民生委員，介護支援専門員等 支援 け 十 問題 解決 い，適 サ ビ 等 方法 見 い 困難 状況 あ 高齢者 ，地域 い ，安心 尊厳 あ 生活を行うこ う，専門的 的 視点 支援を行うこ を目的
重点事項 高齢者虐待 早期発見 ，個々 ケ 支援を通 ，医療機関 連携を強化
事業目標 具体策 評価指標
＜課題＞ センタ 内 相談受付 相談受付体制 整備 ○権利擁護相談対応状況
課題 重複 緊急性 あ ケ 体制整備を行 う 事務員 他 営業日 午前 午後 相談受付職員 対応件数
相談受付時 相談体制 必要 配置を行 う 対応事案内訳
センタ 内 多職種協働 対応 事 職員フォ 体制 整備 相談 通報者内訳
必要 緊急 相談受付 際 随時多職種間 相談 対 ○高齢者虐待対応状況
職員間 的 意見交換 必要 応を検討 通報件数
主 副担当制 対応 実施 通報者内訳
＜背景＞ 事案発生時 迅速 適 対応 虐待実件数
職員 権利擁護相談対応経験 少 く 高齢福祉課 各関 機関へ 報告 連絡 実施 虐待対応件数 実 延 職種や経験 対応能力 差 あ 毎日打 合わ 情報共有 多職種間 意見 終結件数 率
高齢者単身 高齢者複数世帯 割 交換 実施
前期高齢者 後期高齢者 多い 団地 近隣関 希薄 あ 近隣 精神科病院 件あ 精神疾患
や精神疾患疑い 高齢者や家族 多 い
＜課題＞ 個々 ケ を通 ケ 毎 関 医療機関 医療相談室等 含 個別ケ 連携数 精神疾患を抱え い 高齢者や家族 医療機関 関 性を へ 状況確認 センタ 役割 周知 ネットワ ク構築数
多く 他機関 連携 必要 持 事 出来 市 高齢者虐待パンフ ット 活用 ネットワ ク構築機関 圏域 限 近隣 圏域 医療機関 センタ 作成 パンフ ット 活用 高齢者虐待通報者内訳
連携 必要 法人内医療機関 医療相談室等 含 連携
強化
＜背景＞ 回ソ ャ ワ カ 会議 出席
圏域 医療機関数 件 内科 少 新 連携機関 検討
く 圏域内 高齢者 圏域 外 医療 圏域内医療機関 洗い出 病院 歯科医院 薬局
機関 受診 い 鍼灸マッサ 柔道整復師等 を 周知を行 う
隣接 地域 市内 主要 精神科病 函館市医療 介護推進協議会開催 研修へ 参 院 件あ ，精神疾患を抱え い 高 加
齢者や家族 者や家族 多い 社会福祉部会 通報 ト 作成 配付 医療機関 通報件数：H 度 件 通報 ト を圏域内医療機関等へ配付 虐待対応後 医療機関へ 確認 虐待
疑い 事実を知 い 通報 繋 いケ あ
事業内容
現状 析 課題 そ 背景
成 ８ 度 活動計画
高齢者虐待対応 け 医療機関
ネットワ ク構築 権利擁護相談
高齢者虐待 困難事例 へ 対応，成 後見制度
利用 進 消費者被害 防止 関 対応
２．権利擁護業務
事業目標 具体策 評価指標
＜課題＞ .各関係機関 役割を知 センタ 内 事例検討 実施 ○権利擁護業務
各関係機関職員 顔 見え 関係作 顔 見え 関係を作 自分 直接関係した 無い関係機関 役割を 成 後見制 や消費者
必要 事例を通し理解 ，自身 活用 際 有 被害 関 研修会や
司法関係者へ 苦手意識 あ 効 ネッ ワ ク う 事例検討会へ 参加，
成 後見事例検討会へ 参加 開催回数
＜背景＞ 個別ケ を通した連携強 困 事例 関 研修
経験 数 少 い職員 多い 高齢福祉課 消費者センタ 警察 駐在 法 会や事例検討会 開催
職種や経験 対応能力 差 あ 回数
司法関係や制 等へ 苦手意識 強 研修会や懇談会を通した機関 理解 連携強 ○高齢者虐待
い 司法関係者 法 弁護士会 司法書士会等 研修会や事例検討会
成 後見センタ 開催回数 参加機関数
社会福祉士会 実 延
そ 他
法人内在宅サ ビ 事業所 虐待研修 検討 百楽園 永楽荘 イ ョ 訪問入浴
＜課題＞ .高齢者虐待 い 各 職員へ 聞 (アンケ 実施 センタ 内 け
相談 付時 聞 不明瞭 職員 相談 付 聞 相談 付票を作成 研修会，事例検討会
相談 付 際 聞 漏 確認漏 ポイン を理解 聞 ポイン 開催回数 参加人数
あ 聞 情報 う展開 いく センタ 外 け
相談 付票活用研修会 センタ 内 研修会，事例検討会
＜背景＞ 相談 付 活用 参加回数 参加人数
権利擁護相談対応経験 少 い職員 虐待研修会 海道社会福祉士会主催 へ 参加 多い
職員 高齢者虐待 相談 付時聞 ポイン そ 後 対応 う 活用 理解し い い 相談 付時 職員 焦 聞 出来
い い あ 事業内容
現状分析 課題 そ 背景
成２８ 活動計
権利擁護業務 関 ネッ ワ ク構築
センタ 内 キ アップ対策
２．権利擁護業務
事業目標 具体策 評価指標
＜課題＞ 広報紙へ 記事掲載 広報紙 高齢者虐待 消費者被害 関 記事を ○高齢者虐待
地域 支援 困 発見 回数 掲載 広報紙，パンフ ッ 配布
回 地域住民 気付く視 焦 を当 た記事を作成 回数
高齢者を含む地域住民 士 気付 広報紙を 掲載し 高齢者虐待 消費 出前講 開催や講師
必要 .虐待や消費者被害 者被害 関 情報を発信 派遣 周知回数
異変 気 く事 出前講 開催及び講師派遣 対象
＜背景＞ 住民 増え 出前講 実施 ニュ 仮 称 へ 反映 ○成 後見制 消費者
高齢者世帯 単身世帯 多く 人通 も 高齢者虐待 被害
少 い 異変 気付 い 消費者被害 広報紙，パンフ ッ 配布
団地 近隣関係 希薄 あ 成 後見制 回数
漁村部 近隣 繋 密 あ 教室等事業時や訪問先 会 民生委員へ パン 出前講 開催や講師
親類関係も多く困 あ 悪 し い フ ッ 配布 派遣 周知回数
も相談 至 い あ 対象
山間部 隣 家 距 い
も比較的近隣 繋 あ 情 報 入 い 相談 繋 い 近隣 精神科病院 件あ 精神疾患 や精神疾患疑い 権利侵害 ク 高い高齢者や家族 多い
住民等 対 広報 啓発活動
事業内容
現状分析 課題 そ 背景
成２８ 活動計
包括的支援事業
．包括的 的ケ マネ ン 支援業務
根拠法令 護保険法 条 第 項第 号
目 的 高齢者 住 慣 た地域 暮 け こ う， 護支援専門員，主治医，地域 関係機関 連携，在宅 施設 連携 ， 地域 い ，多職種相互 協働等 連携 こ ，個々 高齢者 状況や変 応 た包括的 的 ケ マネ ン を 実現 た ，地域 け 連携 協働 体制 く や個々 護支援専門員 対 支援を行うこ を目的
重点事項 地域包括ケ テ 構築を意識 ，多職種 参加や圏域 主任 護支援専門員 連携 ，ケ プラン指 研修を開催
事業目標 具体策 評価指標
＜課題＞ ＜計画数値＞ 函館市地域包括支援センタ ケ プラン研修開催 ケ プラン指 研修開催 ケ マネ ャ 対人援助 キ 不足 ケ プラン指 研修 バ テ ック 原則を学ぶ 8 予定 回数
考え 回 講師： 海道総合福祉センタ 五十嵐教行 氏 多職種，主任CM連携
多様 家族 い 理解を深 包括合同 回 家族 理解 そ 支援 い 学ぶ 予定 参加数 率 必要 あ 東央部圏域合同 回 講師：あ た プラン うべ 木村晃子 氏
圏域 活動 ケ マネ ャ 要 事例検討会 実施 予定
望 あ 事例検討会 懇談会を .地域 ケ マネ ャ 特定事業所加算取得居宅 護支援事業所 合 後 圏域 連携を強 必要 知識 技術 向上を 同開催
あ 図 地域包括ケ 懇談会 開催
テ 構築を推進 ワ カフェ方式等 懇談会 開催 予定
＜背景＞ .圏域 ケ マネ ャ 昨 実施 たケ プラン研修 連協研修 懇談会等 主任 護支援専門員部会 検討 た 連携を強 要望 多 た懇親会 取 入 た 容
ケ マネ ャ 支援 容 うち ケ マ 滑 支援体制構築を目 ネ ャ 変更を検討 たケ 分析 指
上 課題 明 た 圏域 ケ マネ ャ 行 た ンケ
結果 ケ マネ ャ 間 交流や 連携 不足を感 いた
＜課題＞ .定期的 居宅 護支 圏域 居宅 護支援事業所 び 委 事業 個別支援数 高齢者支援 過程 ケ マネ ャ 直 援事業所 連絡 相 所 対 定期的 連絡 支援困難ケ 終結数 率
面 課題 多様 い 談を実施 個別支援や 確認を実施 カ 回
規模 事業所 多く 課題解決 向け 地域ケ 会議等を通 支援困難事例 い 主任 護支援専門員ほ 多く 視点 臨 必要 あ 地域 連携体制 強 担当 各配置職員 事業所 検討を基本
を図 必要 機関 連携を図 問題解決 あた
＜背景＞ 各ケ マネ ャ や居宅 護支援事業所等 必要
高齢 進行 多様 家族問題 応 積極的 カンフ ン や地域ケ 会議を開催 護支援専門員
対 個別支援 事業 容
成 ８ 度 活動計画
包括的 的 ケ マネ ン 体制
構築
現状分析 課題 そ 背景
包括的支援 業
．介護予防 アマネ ント業務
根拠法令 旧介護保険法 条 第 項第 号
目 的 次予防 業対象者 要介護状態 こ を予防 た ，そ 心身 状況等 応 ，対象者自 選択 基 ，介護予防 業 そ 他 適 業 包括的 効率的 実施さ う支援を行うこ を目的
重点 項 成 度 介護予防 日常生活支援総合 業 介護予防 アマネ ント 第 号介護予防支援 業 実施 向 た体制整備を行う
業目標 具体策 評価指標
＜課題＞ .対象者 要支援 要介 次予防対象者 積極的 勧奨
次予防対象者 運動等介護予防 取 護状態 こ を防 介護予防マネ ント 実施 組ま いこ 要介護状態 可能 こ 情報共有 ト 作成 計 評価
性 あ .自身 合 た介護予防 訪問型介護予防 業担当者 連絡 調整 介護予防 健康維持 社会資源 方法を身 着 こ プロ ラ 終了者 対 フォ マルサ ビ や地
活用 十 い 域活動等 利用勧奨 調整
自身 合 た介護予防 知識や実践方 .地域 社会資源を利用 次予防 業対象者等 支援体制 強化 法を学ぶ機会 少 い 介護予防を 次予防対象者 プロ ラ 終了者 利用
こ 社会資源 把握 情報共有
＜背景＞ 把握 た社会資源を保健師部会 情報共有
要支援 要介護認定率 増加傾向 あ 特 身近 活用 会サ ル等 情報収
特 要支援認定者 増加 い 集
介護 必要 た原因 骨折 転倒 各包括職員 社会資源等情報共有
関節疾患 脳血管疾患 認知症 占 割合 高い
市街地 離 い 地域 あ た 交通 便 悪 外出 い環境 あ
他圏域 比 圏域内 社会資源自体 少 い
業内容
現状 析 課題 そ 背景
成 度 活動計
介護予防 アマネ ント
包括的支援事業
．地域ケア会議推進事業
根 法令 介護保険法 条 ８
目 的 高齢者 住 慣 地域 自立 生活 営 う，高齢者個人 対 支援 充実 ，そ 支え 社会基盤 整備 目的
重点事項 圏域内 地域課題 明 ，把握さ 地域課題 解決策 検討 行う ，全 的 組 必要 課題 い 函館 地域ケア全体会議 い ，新 仕組 く や政策形成へ
事業目標 具体策 評価指標
＜課題＞ ＜計 数値＞ センタ 事例 会議開催 開催回数 開催 成率
開催事例 センタ 内 一部 居宅介護 開催回数 支援困難事例 い 利用者個人 福祉 地域 参加者内訳
支援事業所 中心 い 回 安寧 着眼 組
地域 事例 民生児童委員 相 居宅介護支援事業所事例 会議開催
談 あ 数件 い .センタ 内 事例 包括的 的ケア ネ ント体制 構築 抽出 ほ 居宅介 組 開催事例 抽出
＜背景＞ 護支援事業所や地域住 民生児童委員 会関係者事例 会議開催
居宅介護支援事業所ケア ネ ャ 民 依頼 事 下記広報活動 会議開催 推進 そ 有効性
依頼 会議開催 少 く 苦手 例 増や い 口コ 散 図 う
意識や多忙感 あ 考え 組
※H 件中 件 ケア ネ ャ
支援ケ ，い センタ
働 実施
民生委員や 会関係者 依頼 少 く，周知不足 考え
※H ，民生委員 件 会関係 者 件 近隣住人等 件参加 い センタ 依頼
＜課題＞ ＜計 数値＞ 開催さ 地域ケア会議 高齢者 安否 開催数 開催 成率
地域 特徴 い 課題 細分化 開催回数 確認，認知症高齢者 理解等 抽出さ 地域 参加者内訳
可能性 あ 回 課題 検証 ，テ 選定
地域力 ば 生 い 可能性 H 実施 際 新圏域 意識 ック分
あ . 実施 ック 分 各 ック 開催
後 者不足 深刻化 い 会議 内容 検証 民生児童委員方面 地域 基本
そ 組 生 居宅介護支援事業所や居宅系サ ビ 事業所 成 ８ 活動計
個別ケ 検討 行う地域ケア会議
現状分析 課題 そ 背景 事業内容
地域課題 検討 行う地域ケア会議
．地域ケア会議推進事業
事業目標 具体策 評価指標
＜課題＞ 広報紙へ 記事掲載 広報紙 地域ケア会議 関 記事 掲載 広報紙 パン ット配 地域住民 地域ケア会議 要望さ 回数 特 活用 方法等具体的 内容 検討 回数 対象
事例 ほ 見 い 回 広報紙 掲載 地域ケア会議 関
パン ット 配 情報 発信
＜背景＞ 方面 会 出前講 開催及び講師派遣
地域包括ケア 推進 地域ケア 出前講 実施 ニュ 仮名称 へ 反映 会議 い 民生委員や 会関係者 .地域住民 地域ケア会 地域ケア会議 い
へ 周知 不足 い 議 理解 深 教室等事業時や訪問先 会 民生委員へ 地域 ケア会議パン ット 配
地域ケア会議パン ット 掲載 事業内容
現状分析 課題 そ 背景
成 ８ 活動計
住民等 対 広報 啓発活動
任意事業
．家族介護支援事業
根拠法令 介護保険法 条の 第 項第 号
目 的 要介護高齢者を介護 者やそ を支え 地域住民 対 ，適 介護知識や技術の指導 助言，介護者 士の交流等を行い， 介護者を支援 こ を目的
事業目標 具体策 独自評価指標
＜課題＞ ＜計 数値＞ 対象者 開催回数
介護者や地域住民等の高齢者や疾患 開催回数 在宅 介護を行 い 方 地域住民 関 正 い知識を知 機会 少 い 回 具体的 内容
介護者 一人 身体的 精神的負担を抱 介護 関 知識や技術の周知を え い ケ あ 地域等身近 住 .介護 関 正 い知 見守リ ン 介護マ ク等サ ビ の紹介 民の理解を得 い 識や技術を学び 高齢 ※対象のニ や背景 あ た内容の講 を行う
者や認知症等の疾患の ※高齢者や認知症等疾患の実態を伝え 理解を得
＜背景＞ 実態を知 理解を深 こ う内容や媒体等検討
全 比 高齢人口の割合 高齢者単 こ 家族介護相談の対応体制の強化 身世帯 高齢者のみ世帯 多い .介護者の介護負担を軽 相談窓口対応の強化
生産 齢人口の減少 高齢者を支 減 健康を維持 介護者家族支援 関 制 等の情報共有
え 介護者の不在 函館 保健福祉部高齢福祉課家族介護支援担当
認知症高齢者の増加 推測さ .要介護者 介護者家族 者 の連携 族を地域 見守 必要
性 気付 実践
＜課題＞ 広報紙 の記事掲載 広報紙 介護用品や介護技術等の介護知識 関 広報紙 パンフレット配
介護者や地域住民等の高齢者や疾患 回数 記事を掲載 回数 対象
関 正 い知識を知 機会 少 い 回 広報紙を 掲載 介護用品や介護
介護者 一人 身体的 精神的負担を 技術等の介護知識 関 記事を掲載 抱え い ケ あ 地域等身近 .広報や出前講 を通 出前講 の開催及び講師派遣
住民の理解を得 い 相談窓口や社会資 出前講 実施 ニュ 仮 称 の反映 源の適 介護知識や 介護用品や介護技術等の介護知識 い
＜背景＞ 技術 関心を持ち 知 教室等事業時や訪問先 会 民生委員 のパン 全 比 高齢人口の割合 高齢者単 識を深 こ フレット配
身世帯 高齢者のみ世帯 多い ※住民の意見を反映させ 具体的 内容決定 事業内容
現状 析 課題 その背景
成 ８ 活動計
家族介護教室
住民等 対 広報 啓発活動
任意事業
．住宅改修支援事業
根拠法 介護保険法 条の 第 項第 号
目 的 高齢者向け 居宅等の改良を行 う う 者 対 ，住宅改修 関 相談，助言等を行い，高齢者の在宅生活を支援 こ を目的
事業目標 具体策 独自評価指標
＜課題＞ 退院時カンフ レン への参加や家屋調査への
職員 記載 理由書の記載内容 .医療関係者 の連携を 行を包括 提案 身体状態 い 専門職の意
足 あ 図 細や 情報 見を聞く機会を持
医療専門職 の連携 少 い 集 セ ント さ 退院前初期の段階 包括 介入 こ 利用 医療関係者 住宅改修 い の知識 こ 正 い理由書 者や病院関係者 住宅改修の正 い知識を伝え
乏 い場合 あ の作成 住宅改修の対象 い改修案 対 福祉用具
.利用者 関係者へ正 貸 や福祉用具購入を活用 た 替案を提示
＜背景＞ い知識 説明 こ
入院を経 の在宅復帰ケ い 改修案や 替案 入院中のリハビリ内容や専門職 身 の検討 提案
体状態の評価を聞 取 機会の設定を 自主的 行え い い 思わ セ
ントや改修内容の検討 十分 い
知識の乏 い病院関係者 利用者や家 族 説明を行うこ 対象 改修内 容の理解 正 くさ 再調整 生
こ あ
＜課題＞ 広報紙への記事掲載 広報紙 住宅改修 関 記事を掲載 広報紙 パンフレット配布 相談窓口や住宅改修への知識 乏 い 回数 広報紙を 掲載 住宅改修 い 回数 対象
為 自費 改修工事を行 まう等 回 の情報を発信
利用者の 利益 生 い ケ あ 出前講 の開催及び講師派遣
.広報や出前講 を通 出前講 実施 ニュ 仮 称 への 映 相談窓口や住宅改 住宅改修
＜背景＞ 修 対 関心を持ち 教室等事業時や訪問先 会 民生委員へのパン 相談窓口 あ 包括支援センタ の理解 知識を深 こ フレット配布
足 い
介護保険認定及び住宅改修 対 理 解 乏 い また 知 機会 少 い 住宅改修支援
住民等 対 広報 啓発活動
事業内容
成 ８ 活動計 現状分析
課題 その背景
